266
VYHLÁŠKA
Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky
zo 7. septembra 2012,
ktorou sa ustanovujú podrobnosti o výpočte indexu rizika nákladov
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 28 ods. 14 písm. b) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve
a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 185/2012 Z. z. (ďalej len
„zákon“) po dohode s Ministerstvom financií Slovenskej republiky ustanovuje:
§1
(1)
Výpočet indexu rizika nákladov sa vykonáva po overení údajov zaslaných zdravotnou
poisťovňou podľa § 28 ods. 4 zákona, z ktorých boli vylúčené chybné údaje, ktoré tvorili do 5 % z celkového objemu údajov
predložených zdravotnou poisťovňou.
(2)
Ak bol poistenec v období, za ktoré sú poskytované údaje, poistený v dvoch zdravotných
poisťovniach v súlade s § 6 ods. 8 zákona, na účely výpočtu indexu rizika nákladov sa poskytnuté údaje o nákladoch na zdravotnú
starostlivosť na tohto poistenca, dĺžke poistného vzťahu a počte balení kategorizovaného
lieku sčítajú.
(3)
Ak v priebehu obdobia, za ktoré sú poskytované údaje podľa § 28 ods. 4 písm. a) zákona (ďalej len „sledované obdobie“), dochádza k zmene hodnoty štandardnej dávky liečiva,
na účely výpočtu indexu rizika nákladov sa použije štandardná dávka liečiva určená
k poslednému dňu sledovaného obdobia; ak štandardná dávka liečiva k poslednému dňu
sledovaného obdobia nie je určená, použije sa posledná známa štandardná dávka liečiva
v sledovanom období.
(4)
Ak je liek zaradený do farmaceuticko-nákladovej skupiny v sledovanom období iba časť
obdobia, použije sa na výpočet indexu rizika nákladov iba v období, keď bol zaradený
v zozname kategorizovaných liekov.
(5)
Poistenec sa na základe spotreby liekov v sledovanom období zaraďuje do farmaceuticko-nákladovej
skupiny podľa § 27b ods. 2 a 3 zákona.
(6)
Z údajov podľa § 28 ods. 4 zákona sa vypočíta pre každého poistenca a pre každú farmaceuticko-nákladovú skupinu počet
štandardných dávok liečiva ako súčet súčinov štandardných dávok liečiva pre jedno
balenie liekov a počtu balení liekov.
(7)
Priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do skupiny podľa
veku, pohlavia a typu platiteľa poistného (ďalej len „demografické náklady“) sa počítajú
pre každú jedinečnú kombináciu vekovej skupiny, pohlavia a typu platiteľa poistného
ako priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých
boli poistenci príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni. Index rizika nákladov,
ktorý zohľadňuje len demografické náklady a určuje prínos skupiny k celkovým priemerným
nákladom (ďalej len „demografický index rizika nákladov“), sa počíta lineárnou regresnou
analýzou z údajov všetkých poistencov, ktorá je vážená počtom mesiacov, v ktorých
boli zaznamenané náklady pre každého jednotlivého poistenca. Do výpočtu vstupujú individuálne
údaje podľa § 28 ods. 4 zákona. Demografické náklady a demografický index rizika nákladov sa určuje osobitne
pre každú skupinu podľa § 28 ods. 3 písm. a) a b) zákona.
(8)
Priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do viacročnej nákladovej
skupiny (ďalej len „viacročné náklady“) a index rizika nákladov, ktorý zohľadňuje
len viacročné náklady a určuje prínos tejto skupiny k celkovým priemerným nákladom
(ďalej len „index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny“), sa počítajú na
základe lineárnej regresnej analýzy z údajov všetkých poistencov, ktorá je vážená
počtom mesiacov, v ktorých boli zaznamenané náklady pre každého jednotlivého poistenca.
Do výpočtu vstupujú individuálne údaje podľa § 28 ods. 4 zákona. Viacročné náklady a index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny sa určujú
osobitne pre každú viacročnú nákladovú skupinu podľa § 28 ods. 3 písm. d) zákona.
(9)
Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti farmaceuticko-nákladovej skupiny sa
a)
vypočítajú priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do skupiny
podľa veku, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny (ďalej
len „demograficko-viacročné náklady“) pre každú jedinečnú kombináciu vekovej skupiny,
pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné náklady
na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci príslušnej
skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,
b)
vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako
rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny,
do ktorej patrí,
c)
vypočítajú priemerné náklady pre každú farmaceuticko-nákladovú skupinu ako priemer
očistených nákladov na zdravotnú starostlivosť všetkých poistencov zaradených do tejto
farmaceuticko-nákladovej skupiny, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci
zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,
d)
za aktuálne najnákladnejšiu farmaceuticko-nákladovú skupinu považuje skupina s najvyššími
nákladmi vypočítanými podľa písmena c) a všetci poistenci zaradení do tejto farmaceuticko-nákladovej
skupiny sú považovaní za poistencov patriacich iba do tejto farmaceuticko-nákladovej
skupiny,
e)
prepočítajú náklady pre ostatné farmaceuticko-nákladové skupiny postupom uvedeným
v písmene c) bez poistencov z aktuálne najnákladnejšej farmaceuticko-nákladovej skupiny,
f)
postup uvedený v písmenách c) až e) opakuje dovtedy, kým nie sú zoradené všetky farmaceuticko-nákladové
skupiny a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej farmaceuticko-nákladovej
skupiny.
(10)
Po určení poradia nákladovej náročnosti jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín
podľa odseku 9 sa poistenci, ktorí patria do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín,
zaradia vždy iba do farmaceuticko-nákladovej skupiny s najvyššou nákladovou náročnosťou.
(11)
Poistenec sa na základe hospitalizácií v sledovanom období zaraďuje do diagnostickej
skupiny podľa § 27d ods. 6 a 7 zákona. Poistenec, ktorý nebol hospitalizovaný, ktorého hospitalizácia trvala kratšie
ako dva dni alebo ktorého diagnóza pri prepustení nie je zaradená v zozname diagnostických
skupín, nemá pridelenú žiadnu diagnostickú skupinu.
(12)
Na účely určenia diagnosticko-nákladových skupín sa
a)
vypočítajú demograficko-viacročné náklady pre každú jedinečnú kombináciu vekovej
skupiny, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné
náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci
príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,
b)
vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako
rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny,
do ktorej patrí,
c)
vypočítajú priemerné náklady pre každú diagnostickú skupinu ako priemer očistených
nákladov všetkých poistencov zaradených do tejto diagnostickej skupiny, vážený počtom
mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení do diagnostickej skupiny evidovaní
v zdravotnej poisťovni,
d)
priraďuje jedna z 15 diagnosticko-nákladových skupín každej diagnostickej skupine,
v závislosti od nákladov na diagnostickú skupinu vypočítaných podľa písmena c) metódou
hierarchického aglomeratívneho zhlukovania s Wardovým kritériom, ktorá je uvedená
v prílohe č. 1.
(13)
Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti diagnosticko-nákladovej skupiny sa
a)
pre každú diagnosticko-nákladovú skupinu vypočítajú priemerné náklady ako priemer
očistených nákladov vypočítaných podľa odseku 12 písm. a) a b) všetkých poistencov
zaradených do tejto diagnosticko-nákladovej skupiny, vážený počtom mesiacov, počas
ktorých boli poistenci zaradení do diagnosticko-nákladovej skupiny evidovaní v zdravotnej
poisťovni,
b)
za aktuálne najnákladnejšiu diagnosticko-nákladovú skupinu považuje skupina s najvyššími
nákladmi vypočítanými podľa písmena a), pričom všetci poistenci zaradení do tejto
diagnosticko-nákladovej skupiny sú považovaní za poistencov patriacich iba do tejto
diagnosticko-nákladovej skupiny,
c)
vyradia poistenci z aktuálne najnákladnejšej diagnosticko-nákladovej skupiny a zvyšným
skupinám bez tejto najnákladnejšej diagnosticko-nákladovej skupiny sa opätovne prepočítajú
náklady bez vyradených poistencov podľa písmena b),
d)
opakuje postup uvedený v písmenách a) až c) dovtedy, kým nie sú zoradené všetky diagnosticko-nákladové
skupiny a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej diagnosticko-nákladovej
skupiny.
(14)
Poistenec sa na základe spotreby zdravotníckych pomôcok v sledovanom období zaraďuje
do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok podľa § 27e ods. 6 a 7 zákona. Poistenec, ktorý nemal predpísanú žiadnu zdravotnícku pomôcku, ktorého pomôcka
bola predpísaná na menej sledovaných období, ako určuje zoznam skupín zdravotníckych
pomôcok, alebo ktorého pomôcka nie je zaradená v zozname skupín zdravotníckych pomôcok,
nemá pridelenú žiadnu skupinu.
(15)
Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti skupín zdravotníckych pomôcok sa
a)
vypočítajú demograficko-viacročné náklady pre každú jedinečnú kombináciu vekovej
skupiny, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné
náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci
príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,
b)
vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako
rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny,
do ktorej patrí,
c)
vypočítajú priemerné náklady pre každú nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok ako
priemer očistených nákladov všetkých poistencov zaradených do tejto nákladovej skupiny
zdravotníckych pomôcok, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení
do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok evidovaní v zdravotnej poisťovni,
d)
za aktuálne najnákladnejšiu nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok považuje skupina
s najvyššími nákladmi vypočítanými podľa písmena c), pričom všetci poistenci zaradení
do tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok sú považovaní za poistencov patriacich
iba do tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok,
e)
poistenci z aktuálne najnákladnejšej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok vyradia
a zvyšným skupinám bez tejto najnákladnejšej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok
sa opätovne prepočítajú náklady bez vyradených poistencov podľa písmena c),
f)
postup uvedený v písmenách c) až e) opakuje dovtedy, kým nie sú zoradené všetky nákladové
skupiny zdravotníckych pomôcok a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej
nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok.
(16)
Index rizika nákladov pre farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové
skupiny, nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného prepoistenia
vyjadruje dodatočný prínos skupiny k demografickým nákladom. Demografický index rizika
nákladov, index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny a indexy rizika nákladov
pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové skupiny, skupiny
zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného prepoistenia sa vypočíta na základe jedného
lineárneho regresného modelu.
(17)
Výsledkom postupu podľa odsekov 4 až 16 je index rizika nákladov pre skupiny poistencov
podľa veku, pohlavia a typu platiteľa poistného, index rizika nákladov viacročnej
nákladovej skupiny, index rizika nákladov pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny,
diagnosticko-nákladové skupiny, skupiny zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného
prepoistenia. Index rizika nákladov sa zaokrúhľuje matematicky na štyri desatinné
miesta.
(18)
Index rizika nákladov pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové
skupiny, skupiny zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného prepoistenia sa pripočítava
ako dodatočný index len tým poistencom, ktorí sú zaradení do príslušnej farmaceuticko-nákladovej
skupiny, diagnosticko-nákladovej skupiny, nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok
a skupiny nadmerného prepoistenia.
(19)
Metodika výpočtu indexov rizika nákladov je uvedená v prílohe č. 2.
§2
Táto vyhláška nadobúda účinnosť 10. septembra 2012.
Zuzana Zvolenská v. r.
Príloha č. 1 k vyhláške č. 266/2012 Z. z.
Príloha č. 2
k vyhláške č. 266/2012 Z. z.
k vyhláške č. 266/2012 Z. z.
