Zákon České národní rady o všeobecném zdravotním pojištění 1993

Tento zákon upravuje všeobecné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní pojištění“), na jehož základě je poskytována potřebná zdravotní péče bez nutnosti její přímé úhrady v rozsahu stanoveném tímto zákonem a Zdravotním řádem.

Potřebná zdravotní péče zahrnuje:

Rozsah potřebné zdravotní péče a podmínky jejího poskytování blíže stanoví Zdravotní řád. Zdravotní řád je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny, které provádějí zdravotní pojištění. Zdravotní pojišťovny uvedené v předchozí větě mohou upravit mimo rámec Zdravotního řádu rozsah zdravotní péče a podmínky jejího poskytování pouze ve prospěch svých pojištěnců.

Zdravotní řád vydá po dohodovacím řízení s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky (dále jen „Pojišťovna“), zástupci ostatních zdravotních pojišťoven, zástupci smluvních zdravotnických zařízení, profesními organizacemi zřízenými zákonem¹) a zástupci odborných vědeckých společností vláda České republiky nařízením. Dohodovací řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně.

Potřebná zdravotní péče nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob, které nesledují léčebný účel.

Sociální péči, zaopatření v dětských domovech, kojeneckých ústavech a v jeslích upravují zvláštní předpisy.²)

Podle tohoto zákona jsou zdravotně pojištěni:

Ze zdravotního pojištění podle tohoto zákona jsou vyňati:

Pojištěncům uvedeným v § 3 odst. 1 písm. a) a b) se na základě zdravotního pojištění hradí náklady nutného a neodkladného léčení v cizině, a to do výše nákladů spojených s takovým léčením na území České republiky.

Zdravotní pojištění vzniká:

Zdravotní pojištění zaniká:

Plátci pojistného zdravotního pojištění (dále jen „plátci pojistného“) jsou:

Pojištěnec je plátcem pojistného z titulu pracovního nebo obdobného poměru nebo samostatné výdělečné činnosti anebo z titulu občanství České a Slovenské Federativní Republiky a trvalého pobytu na území České republiky, pokud plátcem pojistného není stát podle odstavce 4. Za osoby samostatně výdělečně činné se považují též poslanci zákonodárných sborů a ústavní činitelé.

Zaměstnavatel je plátcem části pojistného za osoby, které zaměstnává v pracovním nebo obdobném poměru, s výjimkou příjemců rodičovského příspěvku, osob na mateřské dovolené a osob na další mateřské dovolené. Zaměstnavatelem se rozumí právnická nebo fyzická osoba, která zaměstnává pojištěnce v pracovním nebo obdobném poměru.

Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu České republiky za

Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci:

Povinnost zaměstnavatele platit část pojistného za pojištěnce vzniká dnem nástupu zaměstnance do pracovního nebo obdobného poměru s výjimkami stanovenými v § 6 odst. 3. Tato povinnost zaniká dnem skončení pracovního nebo obdobného poměru.

Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle § 6 odst. 4 stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, kdy stát přestal být podle § 6 odst. 4 plátcem pojistného.

Pojistné se platí měsíčně na účet zdravotní pojišťovny provádějící zdravotní pojištění do patnáctého dne následujícího kalendářního měsíce. Pojistné se zaplatí poprvé za kalendářní měsíc, ve kterém povinnost platit pojistné vznikla, přičemž se platí poměrná část pojistného; obdobně se platí poměrná část pojistného za měsíc, v němž povinnost platit pojistné zanikla.

Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení a má nárok na poplatek z prodlení.

Výši pojistného, poplatku z prodlení a způsob jejich placení stanoví zvláštní zákon.

Pojistné za zaměstnance hradí z jedné třetiny zaměstnanec, ze dvou třetin zaměstnavatel.

Písemnou smlouvou mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem může se zaměstnanec zavázat zaplatit zaměstnavateli zcela nebo zčásti částku odpovídající pojistnému, které za zaměstnance má zaměstnavatel povinnost hradit v době, kdy zaměstnanci poskytl neplacené pracovní volno.

Pojištěnec jako osoba samostatně výdělečně činná je povinen přihlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny nejpozději do osmi dnů od zahájení výdělečné činnosti a odhlásit se nejpozději do osmi dnů od ukončení výdělečné činnosti.

Pojištěnec, kterému zanikla povinnost platit pojistné jako pojištěnci v pracovním nebo obdobném poměru nebo jako osobě samostatně výdělečně činné, je povinen přihlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny do osmi dnů ode dne, kdy tato povinnost zanikla nebo kdy zanikla povinnost státu platit za něj pojistné podle § 6 odst. 4.

Pojištěnec, u něhož zdravotní pojištění vzniklo podle § 5 odst. 1 písm. c) a e) nebo zdravotní pojištění zaniklo podle § 5 odst. 2 písm. c) a e), je povinen přihlásit se nebo odhlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy zdravotní pojištění vzniklo nebo zaniklo.

Zaměstnavatel je povinen přihlásit u příslušné zdravotní pojišťovny své zaměstnance nejpozději do osmi dnů od jejich vstupu do pracovního nebo obdobného poměru a odhlásit je nejpozději do osmi dnů od ukončení jejich pracovněprávního nebo obdobného pracovního vztahu. Zaměstnavatel je povinen vést k tomu účelu evidenci a dokumentaci.

Zaměstnanec je povinen přihlásit se a odhlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny neprodleně, zjistí-li, že jeho zaměstnavatel povinnost podle odstavce 4 nesplnil.

Pojištěnec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit pojistné podle § 6 odst. 4. Za nezletilé pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce, nejde-li o osoby zaměstnané, u nichž plní tuto povinnost zaměstnavatel. Oznamovací povinnost při narození dítěte plní jeho zákonný zástupce.

Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého je povinen příslušné zdravotní pojišťovně oznámit do osmi dnů od zápisu do matriky příslušný obecní úřad pověřený vedením matriky.

Při prvním splnění oznamovací povinnosti vydá příslušná zdravotní pojišťovna pojištěnci, u nezletilého pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům jeho zákonnému zástupci, doklad, který slouží při styku s příslušnou zdravotní pojišťovnou a zdravotnickými zařízeními jako doklad pojistného vztahu.

Pojištěnec má právo:

U osob vykonávajících povinnou vojenskou či civilní službu a dále u osob ve vazbě nebo výkonu trestu odnětí svobody je výběr lékaře zdravotnického zařízení a dopravní služby omezen podle zvláštních předpisů.

Právem pojištěnce na výběr lékaře a zdravotnického zařízení podle odstavce 1 písm. b) není dotčeno oprávnění lékaře odmítnout převzetí pojištěnce do péče, pokud by tím bylo překročeno jeho únosné pracovní zatížení či z jiných závažných příčin, s výjimkou případů, kdy se jedná o neodkladné ošetření vážnějšího úrazu nebo onemocnění. Stejně není dotčeno právo pojištěnce na poskytnutí potřebné péče v rámci stanoveného spádového území,¹⁰) pokud mu tato péče nebyla poskytnuta zvoleným lékařem nebo zdravotnickým zařízením.

Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:

Vznik a činnost pojišťoven uvedených v odstavci 1 upraví zvláštní zákony.

Příslušná zdravotní pojišťovna hradí náklady potřebné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let s možností vypovězení smlouvy v případě porušení smluvních podmínek i před uplynutím této doby.

Smlouvy se uzavírají na rozsah těch druhů potřebné zdravotní péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat.

Příslušná zdravotní pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotní výkony zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami vydaným ministerstvem vyhláškou po dohodovacím řízení s Pojišťovnou, zástupci ostatních zdravotních pojišťoven a se zástupci smluvních zdravotnických zařízení, profesními organizacemi zřízenými zákonem¹) a zástupci odborných vědeckých společností. Účastníky dohodovacího řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Ministerstvo financí České republiky stanoví na návrh Pojišťovny hodnotu bodu cenovým výměrem.

Příslušná zdravotní pojišťovna na základě předloženého lékařského předpisu vystaveného smluvními zdravotnickými zařízeními uhradí zařízením lékárenské péče léčiva a prostředky zdravotnické techniky do výše cenového limitu stanoveného v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky vydaném ministerstvem v dohodě s ministerstvem financí České republiky a po předchozím dohodovacím řízení s Českou lékárnickou komorou, s Pojišťovnou a zástupci zdravotních pojišťoven. Účastníky tohoto řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Vyžaduje-li to zdravotní stav nemocného podle doporučení ošetřujícího lékaře učiněného po dohodě s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uhradí příslušná zdravotní pojišťovna léčiva nebo prostředky zdravotnické techniky nad rámec stanoveného cenového limitu. Žádá-li pojištěnec sám o poskytnutí léčiv nebo prostředků zdravotnické techniky nad rámec cenového limitu hrazeného zdravotní pojišťovnou zástupci ostatních zdravotních pojišťoven, je předepisující lékař povinen upozornit pojištěnce, že léčivo nebo prostředek zdravotnické techniky mu může být vydán jen za podmínky, že částku přesahující tento limit sám uhradí.

Za nesplnění oznamovací povinnosti podle § 9 může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kčs a zaměstnavateli až do výše 200 000 Kčs. Při nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem uloží pokutu pouze zaměstnavateli.

Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne zjištění nesplnění oznamovací povinnosti plátcem pojistného, nejdéle však do tří let od doby, kdy oznamovací povinnost měla být splněna.

Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty.

Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní prohlídce podle § 11 písm. f) nebo porušuje-li pojištěnec závažným způsobem své povinnosti uvedené v § 11 písm. d) může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500,– Kčs. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy se pojištěnec nepodrobil preventivní prohlídce, nejdéle však do tří let od doby, kdy povinnost podrobit se takové prohlídce měla být splněna.

Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.

Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří přirážku k pojistnému zaměstnavateli, u něhož v uplynulém kalendářním roce došlo k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných zdrojů nebo příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči.

Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří zaměstnavateli podle odstavce 1 přirážku k pojistnému až do výše 5 % z podílu na jím hrazeném pojistném všech zaměstnanců.

Přirážku k pojistnému za kalendářní rok lze vyměřit nejdéle do 31. 3. následujícího roku. Přirážka k pojistnému je splatná na účet příslušné zdravotní pojišťovny jednorázově, nejpozději do jednoho měsíce ode dne doručení platebního výměru.

Zaměstnavatelé jsou povinni příslušné zdravotní pojišťovně zasílat kopie záznamů o pracovních úrazech, a to najednou za uplynulý kalendářní měsíc, vždy nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 100 000,– Kčs.

Zdravotnická zařízení, která jsou oprávněna k uznávání nemocí z povolání, jsou povinna zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie hlášení nemocí z povolání.

Ve věcech týkajících se placení pojistného, pokut a přirážek k pojistnému rozhodují zdravotní pojišťovny platebními výměry, které jsou vykonatelné podle předpisů o řízení ve věcech občanskoprávních.

Na rozhodování zdravotních pojišťoven se vztahují obecné předpisy o správním řízení. O odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny zřízený podle zvláštních předpisů.

Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven jsou přezkoumatelná soudem podle zvláštních předpisů.

Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za zdravotní péči osobám, které nejsou pojištěnci ve smyslu tohoto zákona.

Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za poskytnutou péči, přesahující rámec potřebné zdravotní péče stanovené v § 2 odst. 1 a ve Zdravotním řádu a úhradu nákladů léčení v cizině nad rámec stanovený v § 4.

V regresním řízení, které nebylo ke dni účinnosti tohoto zákona pravomocně skončeno, se postupuje podle dosavadních předpisů.

Tento zákon nabývá účinnosti dnem 1. ledna 1992, s výjimkou § 6, 7, § 8 odst. 2 a 3, § 9, § 11 písm. a) a c), § 16 odst. 1, 2 a 3, § 17, § 18 odst. 1 ve věcech týkajících se placení pojistného a přirážek k pojistnému, § 21 bod 3, 4 a 5, které nabývají účinnosti dnem 1. ledna 1993.