Zákon České národní rady o všeobecném zdravotním pojištění 1992

Tento zákon upravuje všeobecné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní pojištění“), na jehož základě je poskytována potřebná zdravotní péče bez nutnosti její přímé úhrady v rozsahu stanoveném tímto zákonem a Zdravotním řádem.

Potřebná zdravotní péče zahrnuje:

Rozsah potřebné zdravotní péče a podmínky jejího poskytování blíže stanoví Zdravotní řád. Zdravotní řád je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny, které provádějí zdravotní pojištění. Zdravotní pojišťovny uvedené v předchozí větě mohou upravit mimo rámec Zdravotního řádu rozsah zdravotní péče a podmínky jejího poskytování pouze ve prospěch svých pojištěnců.

Zdravotní řád vydá po dohodovacím řízení s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky (dále jen „Pojišťovna“), zástupci ostatních zdravotních pojišťoven, zástupci smluvních zdravotnických zařízení, profesními organizacemi zřízenými zákonem¹) a zástupci odborných vědeckých společností vláda České republiky nařízením. Dohodovací řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně.

Potřebná zdravotní péče nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob, které nesledují léčebný účel.

Sociální péči, zaopatření v dětských domovech, kojeneckých ústavech a v jeslích upravují zvláštní předpisy.²)

Podle tohoto zákona jsou zdravotně pojištěni:

Ze zdravotního pojištění podle tohoto zákona jsou vyňati:

Pojištěncům uvedeným v § 3 odst. 1 písm. a) a b) se na základě zdravotního pojištění hradí náklady nutného a neodkladného léčení v cizině, a to do výše nákladů spojených s takovým léčením na území České republiky.

Zdravotní pojištění vzniká:

Zdravotní pojištění zaniká:

Výši pojistného, poplatku z prodlení a způsob jejich placení stanoví zvláštní zákon.

Pojištěnec má právo:

U osob vykonávajících povinnou vojenskou či civilní službu a dále u osob ve vazbě nebo výkonu trestu odnětí svobody je výběr lékaře zdravotnického zařízení a dopravní služby omezen podle zvláštních předpisů.

Právem pojištěnce na výběr lékaře a zdravotnického zařízení podle odstavce 1 písm. b) není dotčeno oprávnění lékaře odmítnout převzetí pojištěnce do péče, pokud by tím bylo překročeno jeho únosné pracovní zatížení či z jiných závažných příčin, s výjimkou případů, kdy se jedná o neodkladné ošetření vážnějšího úrazu nebo onemocnění. Stejně není dotčeno právo pojištěnce na poskytnutí potřebné péče v rámci stanoveného spádového území,¹⁰) pokud mu tato péče nebyla poskytnuta zvoleným lékařem nebo zdravotnickým zařízením.

Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:

Vznik a činnost pojišťoven uvedených v odstavci 1 upraví zvláštní zákony.

Příslušná zdravotní pojišťovna hradí náklady potřebné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let s možností vypovězení smlouvy v případě porušení smluvních podmínek i před uplynutím této doby.

Smlouvy se uzavírají na rozsah těch druhů potřebné zdravotní péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat.

Příslušná zdravotní pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotní výkony zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami vydaným ministerstvem vyhláškou po dohodovacím řízení s Pojišťovnou, zástupci ostatních zdravotních pojišťoven a se zástupci smluvních zdravotnických zařízení, profesními organizacemi zřízenými zákonem¹) a zástupci odborných vědeckých společností. Účastníky dohodovacího řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Ministerstvo financí České republiky stanoví na návrh Pojišťovny hodnotu bodu cenovým výměrem.

Příslušná zdravotní pojišťovna na základě předloženého lékařského předpisu vystaveného smluvními zdravotnickými zařízeními uhradí zařízením lékárenské péče léčiva a prostředky zdravotnické techniky do výše cenového limitu stanoveného v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky vydaném ministerstvem v dohodě s ministerstvem financí České republiky a po předchozím dohodovacím řízení s Českou lékárnickou komorou, s Pojišťovnou a zástupci zdravotních pojišťoven. Účastníky tohoto řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Vyžaduje-li to zdravotní stav nemocného podle doporučení ošetřujícího lékaře učiněného po dohodě s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uhradí příslušná zdravotní pojišťovna léčiva nebo prostředky zdravotnické techniky nad rámec stanoveného cenového limitu. Žádá-li pojištěnec sám o poskytnutí léčiv nebo prostředků zdravotnické techniky nad rámec cenového limitu hrazeného zdravotní pojišťovnou zástupci ostatních zdravotních pojišťoven, je předepisující lékař povinen upozornit pojištěnce, že léčivo nebo prostředek zdravotnické techniky mu může být vydán jen za podmínky, že částku přesahující tento limit sám uhradí.

Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní prohlídce podle § 11 písm. f) nebo porušuje-li pojištěnec závažným způsobem své povinnosti uvedené v § 11 písm. d) může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500,– Kčs. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy se pojištěnec nepodrobil preventivní prohlídce, nejdéle však do tří let od doby, kdy povinnost podrobit se takové prohlídce měla být splněna.

Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.

Ve věcech týkajících se placení pojistného, pokut a přirážek k pojistnému rozhodují zdravotní pojišťovny platebními výměry, které jsou vykonatelné podle předpisů o řízení ve věcech občanskoprávních.

Na rozhodování zdravotních pojišťoven se vztahují obecné předpisy o správním řízení. O odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny zřízený podle zvláštních předpisů.

Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven jsou přezkoumatelná soudem podle zvláštních předpisů.

Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za zdravotní péči osobám, které nejsou pojištěnci ve smyslu tohoto zákona.

Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za poskytnutou péči, přesahující rámec potřebné zdravotní péče stanovené v § 2 odst. 1 a ve Zdravotním řádu a úhradu nákladů léčení v cizině nad rámec stanovený v § 4.

V regresním řízení, které nebylo ke dni účinnosti tohoto zákona pravomocně skončeno, se postupuje podle dosavadních předpisů.

Tento zákon nabývá účinnosti dnem 1. ledna 1992, s výjimkou § 6, 7, § 8 odst. 2 a 3, § 9, § 11 písm. a) a c), § 16 odst. 1, 2 a 3, § 17, § 18 odst. 1 ve věcech týkajících se placení pojistného a přirážek k pojistnému, § 21 bod 3, 4 a 5, které nabývají účinnosti dnem 1. ledna 1993.